Por Vera Lúcia Espinoza

Prontuário médico: “Uma segurança para os profissionais cultos e conscienciosos, uma ameaça constante para os audazes sem escrúpulos, os ignorantes incorrigíveis e ao mesmo tempo uma barreira intransponível contra as reclamações e os caprichos dos pacientes descontentes.”*

Prontuário, do latim “promptuariu”, significa lugar em que se guardam as coisas que devem estar à mão e que se pode precisar a qualquer momento.
No exercício da Medicina, o prontuário médico constitui-se em elemento de extrema importância, na medida em que suas anotações contribuem para o seguimento do quadro clínico do paciente, servindo como base para atendimentos médicos futuros.
O advento da lei consumerista e conseqüente descoberta da população de que é detentora de direitos, que lhe é lícito questionar atos e apurar responsabilidades, trouxe para o âmbito judicial a relevância do prontuário médico: ele se traduz em prova inequívoca para formar a convicção dos juízes sobre a efetiva prestação de assistência ao doente, na exata medida em que descreve a atuação do médico, dando segurança e credibilidade a condutas adotadas.
Da mesma forma que o prontuário médico bem preenchido favorece totalmente o médico, o desdém com as anotações feitas, leva, senão à condenação, à enorme dificuldade na defesa do profissional. É o caso do prontuário relativo a cirurgia de hérnia contendo apenas as anotações: abertura, retirada e fechamento. Ou aquele referente ao período de internação do paciente, onde se lê: dia 12/03 cirurgia; dia 13/03-beg; dia 14/03 beg; dia 15/03-beg; dia 16/03 óbito.
Um dos maiores exemplos acerca da importância do preenchimento do prontuário médico é o atendimento em casos de meningite em prontos-socorros, situação que apresenta um número bastante significativo de questionamentos judiciais. Pelas decisões prolatadas nestes processos, pode-se dizer, sem medo de errar, que as anotações no prontuário médico do paciente constituem-se em fator decisivo para o deslinde do julgamento.
Em uma ação de indenização por danos morais onde se discutiu o atendimento médico prestado pelo plantonista, envolvendo o falecimento posterior de uma criança por meningite, a sentença proferida pelo juiz de primeiro grau, confirmada depois pelo Tribunal de Justiça, considerou médico e hospital não culpados, tendo a prova pericial se baseado nas anotações constantes no prontuário relativo ao atendimento médico inicial (paciente sem febre, nega vômitos, cefaléia e sem rigidez de nuca).
De outro lado, a falta de anotações no prontuário médico foi fator determinante para a condenação do médico plantonista pelo óbito de criança, atendida no pronto-socorro e liberada com diagnóstico de simples “gripe de verão”, vindo a falecer no dia seguinte em decorrência de meningite.
Nesta condenação, merece destaque as seguintes conclusões contidas no processo:
“O atendimento oferecido pelo Hospital foi bastante precário, na medida em que não foi registrado, por exemplo, qualquer dado sobre o estado geral da criança, nem mesmo se apresentava febre ou não. Assim, cabe deduzir que houve pouco contato físico do médico com o paciente”.
Concluíram os Desembargadores “estar evidente que o exame do paciente foi superficial e insuficiente para evitar sua morte em decorrência de meningite, situação essa inadmissível, eis que “a postura do médico deve ser ativa no exame, mormente em se tratando de uma criança de três anos, sendo do profissional o dever de tomar as condutas pertinentes na investigação do mal que porventura acometeu a criança”.
Por isso, um prontuário médico constituído de informações relativas ao exame físico, diagnóstico, terapêutica e prescrição, proporciona consistência à defesa do médico. Registre cada detalhe, cada evolução, pois o prontuário médico, perante a justiça, servirá de espelho à atuação do profissional em determinado caso concreto.
O médico não pode perder esta OPORTUNIDADE de defesa, deixando o prontuário ENIGMÁTICO, em BRANCO ou com conteúdo ILEGÍVEL ou informações indecifráveis.

*Daruge.E Direitos Profissionais na Odontologia. São Paulo. Saraiva. 1988.